|
陕西省中医药研究院基础理论研究员 刘华为，男，中共党员，1950年1月出生，陕西岐山县人，研究生学历，医学硕士学位。国家一级主任医师、二级教授、博士生导师，享受国务院特殊津贴专家，陕西省有突出贡献专家，陕西省中医医药研究院暨陕西省中医医院原业务院长，肿瘤科学科带头人，国家"天使工程项目"陕西中医肿瘤中心主任。 2020年8月21日，被评为陕西省第六届敬业奉献道德模范。 个人简介 1972年毕业于陕西中医学院，现任陕西省中医药研究院基础理论研究员，陕西省中医医院内科主任医师，西安交通大学医学院教授中医内科硕士生指导老师，陕西中医学院教授、中医内科硕士生指导老师，世界中医药学会联合会亚健康专业委员会理事，陕西中医药学会常务理事，《陕西中医》编委会副主任委员等职，现带在读研究生7名。发表论文百余篇，编著学术著作8部，承担省级科研项目3项。 陕西省名中医，陕西省十大名医，海峡两岸十大名医，第四批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师（国家级师承导师）。中国中医科学院博士生导师，西安交通大学医学院教授、硕士生导师，陕西中医学院教授、硕士生导师。现任中华中医药学会理事，中华中医药学会学术顾问，世界中医药联合会亚健康委员会理事，中华中医学会名医学术思想研究分会副主委，中华中医学会科普分会委员，陕西中医药学会副会长，《陕西中医》杂志编委会副主委，陕西省专家讲师团首席专家，陕西省决策咨询委员会委员，台湾中华药王孙思邈研究院院士，陕西台湾籍学人协会会长等职。刘华为教授从医40余年来，注重内科疑难杂症的研究，对肿瘤、脾胃病、代谢性疾病、肾病、脑病、呼吸系统疾病、传染病和感染性疾病等疑难杂症都有研究，用中医药成功防治部分传染病，并有创造性的研究，成功抢救和治愈了无数危重病人和疑难杂症。尤其对萎缩性胃炎、肝病、肾病、中风、代谢综合征等有疗效显著。 刘华为教授敏而好学，学研俱丰，从医几十年来，发表学术论文百余篇，出版著作八部，多次主持参加国家、省级科研课题项目，成果丰硕，曾多次应邀前往新加坡、马来西亚、西班牙、日本、葡萄牙等国家讲学和学术交流，促进了中医药在国外的传播。他先后指导国家级老中医药专家学术继承人2名，博士研究生1名，硕士研究生11名。 医学成就 对中医气化理论注入了新意 刘华为教授在治疗内科疾病中特别注重气机和气化学说的研究。他认为气机是人体脏腑经络之气的运行规律，其表现形式是升降出入，这种规律是：肝气升，胆气降；脾气升，胃气降；肺气既宣发又肃降；心气、肾气既升又降，小肠、膀胱之气升清降浊，大肠之气下降等等。他认为"气化"是中医学对人体物质新陈代谢的高度概括，人体要把饮食物变化为自身的营养成分（气、血、津、液），必须经过脏腑气机的升降出入运动才能实现，而这一新陈代谢的过程就是气化。不论中医还是西医，都有研究人体物质新陈代谢的任务，西医称为"细胞氧化"，三羧酸循环是氧化分解的共同途径，中医谓之"气化"。细胞氧化是在细胞中进行的，而"气化"是在以五腑为中心的整体之中进行。在没有生物化学理论之前，中医借用了五行学说的循环理论和生克制化理论来确定以五脏为中心的"气化"理论的，即以五脏为中心的人体是通过循环往复的生克制化（气化）这一过程，把饮食物变成人体所需要的精微物质（气、血、津、液）的。在这一过程中，若生克制化功能失司，则变为相乘相侮，就会导致痰、饮、水、湿、瘀等病理产物的产生，其中痰、饮、水、湿往往是气和津液代谢失常的产物，瘀是血代谢失常的产物。所谓"痰为气不化（津），郁（瘀）为血不和"。气血津液在生理上相互补充，在病理上往往相互交结， 形成"水瘀互结"、"湿瘀互结"、"痰瘀互结"、"痰湿互结"，发生在各类疾病的病程中。同理，痰（饮、水、湿）瘀等病理产物的形成，也会进一步导致气机升降失常，气化失司，形成复杂的因果互制关系。治疗的目的在于恢复人体正常的气机升降运动和脏腑的气化功能。基于这种认识，他在辨治内科杂病中，特别注重气机和气化理论的研究，提出了"气化失司，气机升降失常"是内科杂病的根本病机的观点，并用以指导临床实践，认为内科杂病，在治疗中要紧守病机，着眼于气机，着手于"气化"。如他在分析脾胃肝胆大小肠等消化系统疾病时，把调节气机、恢复"气化"放在首位。他认为脾胃肝胆大小肠气机升降失常是本，是发病的根源，而痰、湿、水、瘀是代谢性的病理产物是标，是发病的诱因，治宜标本兼顾。或疏肝健脾化痰，或疏肝健脾利水，或理气健脾化瘀，或柔肝健脾通络，或疏肝和胃降逆等等，尽管临床上病机千变万化，治疗亦应随证变法，但其根本目的是变相乘相侮为相生相克，恢复正常的生克制化（气化）关系。他认为，四苓、五苓、四君、六君、理中、补中、温胆、泻心、二妙、四妙、四逆、逍遥散、痛泻要方、半夏泻心、大小柴胡、胃苓、归芍六君、香砂养胃等古方组方精妙，疗效确切，都有调节脏腑气机，恢复脏腑气化之功。因此，他常把这些方剂灵活的合并或化裁，得心应手，疗效显著。他还大胆将半夏附子同用，因为附子能生阳气，半夏能降逆气，一升一降，温阳化气，调畅气机，恢复气化，功效神奇。临床以"升降失调，气化失司"的理论进行辨证论治，药简效捷，多能切中病机，疗效卓著。他还认为中风的本质是脏腑间的生克制化（气化）失司，主要表现为肝气升发太过（气机失常），水瘀互结是其主要病机。血有瘀便是水，用五苓散类方剂健脾利水，降低脑压，或用桃核承气汤或抵当汤类，既可活血通络，又可通腑下气，以降低脑压和血压。他认为"肾"与"膀胱"之病与中风同为"气化失司，水瘀互结"，病机相同，可异病同治。他的这些观点都体现了中医的辨证思维。 他常用辛开苦降，分消走泄法治疗代谢综合征，认为气机升降失调、气化失司，体内代谢产物（痰、湿、水、淤）停聚是代谢综合征的实质，法宜辛开苦降，分消走泄，方能舒展气机。主张用黄连温胆汤，半夏泻心肠合五苓散或加杏、蔻、橘、桔、菖、薤等轻苦微辛，具有流动功效的中药以调畅气机，恢复气化。他在治疗肺系疾病时，主张分析病情要着眼于五脏六腑，治疗宜宣降并施，急则兼通腑气，缓则培土生金。认为肺之为病是脏腑气机失常，导致肺失宣降，气化失司，不独在肺。 他认为癌症的病机是气化失司，水瘀、痰瘀、湿瘀交夹，正虚邪实，治宜祛邪，但又须温化，温化用参附、术苓之辈，温化才能促进气化。他主张带瘤生活，分年龄段治疗。中青年血气方刚，气余便火，气机实壅，气化过旺，癌变迅速多端，治宜七攻三补；年老体弱，癌亦相对稳定，治宜七补三攻，攻不宜峻，以免损伤元气，使气化难以恢复。对于疑难久治不愈的疾病，他强调，要多总结前医失败的经验教训，谨守病机，多从脏腑气化失司方向考虑，采用逆向思维往往会出奇制胜。如他曾用五苓散剂治愈多尿症；用升举法（补中益气汤）治愈顽固性呃逆症；用通降法（承气类方）治疗胃下垂；用附子退高热；用附子降虚火；还从气治水，用升清降浊治愈积水症（脑积水、肝硬化腹水、心包积液、胸膜积液、肾盂积水等）；用"少火生气"理论治愈甲状腺功能减退症；用"壮火食气"的理论辨治"衰竭症"；用通腑泻热法治愈"胃柿石"所致急黄昏迷症，等等，不一而论。他创造性地把五行学说同中医的气化理论有机的联系起来，注入了新的学术观点，深化了中医基础理论。 对脏腑理论的新解 刘华为教授在对中医脏腑的理解上具有时代性。他认为，中医的脏腑不仅指各自的结构和功能，还应包括脏腑之间的信息传导系统，通过正负反馈作用，达到相对平衡的稳态。若打破这种平衡，信息传导异常，则会发病。而这种脏腑之间的信息传导机制在于脏器细胞的生物基因表达。西医学研究已经证实了这种生物信息传导系统的存在，即机体除存在物质流和能量流外，还存在能控制它们的信息流，并构成一个完善的细胞通讯系统，在这一系统中，细胞可识别周围或远端细胞，传导物理或化学信号，改变靶细胞的某些代谢过程，影响细胞生长速度，甚至诱导细胞死亡。结合现代医学研究成果，刘教授认为，中医五脏之间的生克乘侮关系可能就建立在这种机制之上。形象的讲，完整的脏腑就像电脑，它的全部内涵不仅包括其硬件部分，还包含更深层次复杂的软件部分，这个软件部分就是基于脏器细胞基因表达作用下的信息传导系统。他将《素问·经脉别论》"饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱"的理论灵活的应用于临床实践，认为《素问》已明示了人体水液代谢的全过程和最终下输膀胱的结论，中医膀胱的概念应包括现代医学的"肾"和"膀胱"。"肾"为膀，"膀胱"为胱，合称膀胱。他认为现代医学的"肾"与"膀胱"之病，实质是中医膀胱"气化"不宣，水瘀互结所致。治宜宣"气化"，利水湿，化瘀毒，认为五苓散，桃核承气汤或抵挡汤是治疗该病的典型方剂。还认为，伤寒论太阳病篇蓄水证和蓄血证是指慢性肾炎、肾病综合征、尿毒症。张仲景归类在太阳病篇的原因是因为这类疾病多因感冒、上呼吸道感染后诱发或加重，与溶血性链球菌感染有关，故列为太阳病篇。认为五苓散健脾利水，适用于慢性肾炎；桃核承气汤或抵当汤活血利水通便，适用于"肾病综合征"或"尿毒症"，既活化了肾小球基底膜血管硬化，又使水液从大便排出，减轻了"肾"的负担，实际上等于对肾衰和尿毒症进行肠道透析。在对中医肾的认识上，刘教授认为，中医肾的实质主要是主司生殖和生长发育功能。在《素问·上古天真论》中已有明示："女子七岁，肾气盛…丈夫八岁，肾气实…"，这是中医讨论肾的核心内容。原文虽有"肾主水"之文，但讲的是肾藏精水之意，不能理解为主司水液代谢，就望文生义，认为就是中医上的肾病，这是一个很大的误区! 现代医学的"肾"与"膀胱"之病，实质是中医膀胱"气化"失司所致，用补肾的方法去治足太阳膀胱经病，当然效果不是很好。病久及肾了，或许有些疗效，但这不是治病求本的思想。中医的肾，从西医解剖学上讲指的是人的生殖系统。睾丸、输精管、前列腺、阴囊等是男子肾，卵巢、子宫、输卵管等乃女子肾。在胚胎发育期，因染色体不同，从同一来源部位发育而来的生殖器官仅外观上出现差异，但其本质功能相同。所谓肾阴、肾阳，指雌、雄性激素的分泌，男女均有，在男子雄激素占主导地位，女子则雌激素主导。肾阴、肾阳的盛衰乃雌、雄激素分泌水平的失衡。命门，古称"肾间动气"，决不指肾，类似于西医所说的肾上腺皮质系统，由其所分泌的肾上腺皮质激素等物质发挥的功能。妇人脏躁，何脏之躁？实为肾脏之躁，"七七天癸竭，地道不通"，卵巢、子宫萎缩了，激素分泌减少了，所以产生的一系列临床症状。肾为何主骨生髓？因为性腺分泌的的如睾酮等物质参与了骨质、髓质的生成，这些西医已经证实了。刘教授认为，一定要用发展和与时俱进的思维去研究中医，对西医要有拿来主义的勇气，师古不泥，则会加深对中医的理解，不要搞中医神秘化，要使后来者易于学习领会。 运用气化理论辨治代谢综合征 刘华为教授认为，现代医学已经认识到包括糖尿病、高血压、血脂紊乱、全身或腹部肥胖、高尿酸血症等代谢紊乱性病症存在着密切的内在联系，而中医学也有将代谢综合症这一组复杂疾病、症侯群统一起来的理论，这就是气机气化理论。他认为，气化是中医学对人体物质新陈代谢的高度概括，这个过程实质上包括现代医学所谓机体的物质、能量和水液代谢等。 刘教授认为代谢综合征是由多种原因导致五行气化失司，升降失常的结果，痰（饮、水、湿）瘀互结是本病的核心病机，痰、饮、水、湿、瘀既是病理产物又是重要的病理因素，并贯穿于整个病程，从现代临床观察，代谢综合症常常表现有：体胖，胸闷，胸痛，气短，心悸，痰粘，头晕，肢体麻木，纳呆，脘痞，舌质淡暗或瘀暗，舌下脉络青紫迂曲，舌苔滑腻、厚腻或黄厚腻，脉弦滑或沉涩等痰瘀互结的症状和体征。刘教授根据其临床症状中医辨证分多种类型，但临床观察认为痰瘀互结型占较大比例。 在气机失调、气化失司病机中，刘华为教授认为脾胃为气机气化之枢纽。五脏相关，脏腑相关，脏腑皆有气化，但其中心在脾胃。脾居中州络胃，脾以升为和，胃以降为顺，一阴一阳，斡旋中焦。脾胃失和，气机失调，气化失司，则痰、水、湿、瘀等病理产物就会产生，出现西医所谓的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱导致的高血糖、高血脂、高尿酸血症和水液代谢失常、钠水潴留所致的高血压。代谢综合征时，气机升降失常，气化失司，体内代谢产物（痰、饮、湿、水、瘀）停聚，阻碍了气机的升降，治疗的目的在于通过调理相关脏腑气机，消除这些病理产物，恢复机体正常气化功能，法宜辛开苦降，分消走泄，方能舒展气机。临床常以自拟的健脾化痰活血汤为基础方（橘红、姜半夏、茯苓、炒白术、枳壳、竹茹、猪苓、泽泻、赤芍、九节菖蒲各15g，桂枝、炙甘草各6g），加减化裁，疗效满意。他认为代谢综合症泛及五脏六腑，虽然强调以脾胃为中心，以痰瘀为重点，但临床必须灵活化裁，在痰瘀辨证的基础上进一步辨虚实寒热，注意兼证的辨治，例如：⑴痰瘀互结兼脾胃湿热：基础方合半夏泻心汤或小陷胸汤化裁。⑵痰瘀互结兼肝郁气滞：基础方合逍遥散化裁。⑶痰瘀互结兼脾气亏虚：基础方加党参，重用白术。⑷痰瘀互结兼气阴两虚：基础方合生脉散化裁。⑸痰瘀互结兼肾气亏虚：基础方合金匮肾气丸化裁等。他在基础方使用上，根据临床实际，在用量上还随症增减：例如头重眩晕、下肢水肿者常加大茯苓、泽泻用量，达30g之多；气化失司较重者，常加少量制附片，常用3-4g。认为制附片有温阳之功，"阳化气"，助阳才能生气，温化才能促进气化，少量能"少火生气"，量大则"壮火食气"，不利于恢复气机气化。对痰湿蒙蔽清窍，清窍失灵者，主张在基础方中加杏、蔻、橘、桔、菖、薤等轻苦微辛，具有流动功效的中药，以调畅气机，恢复"气化"。另外，代谢综合症病因复杂，除药物治疗外，通过合理膳食、科学减肥、增强锻炼、调畅情志等手段也非常重要。他认为尽管临床上病机千变万化，治疗亦随证变法，但治疗代谢综合症根本目的是通过调理脾胃气机，把相乘相侮的病理状态转化为为相生相克的生理状态，恢复正常的生克制化（气化）关系，在选药和治则上强调一定要遵循"病痰饮者，当以温药和之"的治则，用药多选温药，多以和解的方法治疗。 寒热胀痛为纲，辨治胃肠疾病 刘华为教授认为胃肠病包括现代医学的功能性消化不良，消化道溃疡，各种急、慢性胃炎，反流性食道炎，胃癌等多种疾病。胃肠病从中医辨证的角度观察，病情虽然在胃肠道，症状很多，但胀和痛是其主要症状，寒热是其主要病机，抓住痛与胀、寒与热就抓住了辨证的纲领。 胃肠病的辨证要点 一．辨胀与痛 胃肠病的辨证要点：胃肠病的症状很多，但主要症状是胀痛。胃肠病的辨证纲领，胀与痛是西医当前无法用仪器诊断的，它是病人的自我感觉，是来自微观变化。通过胀痛之辨，就能了解胃肠病的病变部位，疾病的性质，气机的升降，邪正的强弱，疾病的进展，气血的运行，气血的盛衰，以及预后的良恶。胀痛之辨实质是表里、虚实、寒热、气血、阴阳辨证在胃肠病辨证上的体现。 胀满有胃胀、胁胀、腹胀之别，它与肝气不舒展或脾虚或脾虚湿聚有关，"气壅为胀""湿聚太阴为满是也"。临床把胃脘胀满者称之为"胃痞"或"心下痞满"。所谓"满而不痛为痞"。中医认为肝之经脉过两胁，两胁胀满者为"肝气不舒"。 痛也有部位之分：有胃脘痛，腹痛，胁肋痛，或胃脘胁肋俱痛，或胃痛彻背等。其病机为寒热错杂，所谓"寒热错杂为痛是也"。痛还有性质之别，但无论痛在什么部位，其性质则一，1、大凡刺痛者多实、多瘀，常伴舌色暗淡或舌下瘀点，或舌下脉络增粗。常出现在慢性萎缩性胃炎，或伴肠化生、不典型增生，或胃癌前病变者。若痛在胃脘宜选丹参饮，失笑散类方；痛在胁肋宜选金铃子散或膈下逐淤汤；痛在少腹宜选少腹逐瘀汤；痛在胸胁宜选血府逐瘀汤；2、大凡隐痛者，喜温喜按。痛在胃脘或腹部者，多属虚寒证或气阴虚证。常伴面白，舌淡，神疲乏力，痛在胃宜选益胃汤或补中、调中益气汤，或四君子，六君子汤，或归芍六君子汤，麦味六君子汤；痛在肠宜选参苓白术散，当归生姜羊肉汤等。3、凡似痛非痛者，在胃为嘈杂，为郁所致。宜选越鞠丸，或柴胡舒肝散，或丹栀逍遥散等。痛在肠为亏痛或痛泻，为肝郁脾虚所为。前者宜当归芍药散，后者宜痛泻要方。4、绞痛者，有胃肠之不同。痛在胃脘多为肝、胆、胰之气横逆克伐胃肠，多伴寒热。宜大柴胡汤，或黄连温胆汤，或黄连温胆汤合半夏泻心汤化裁；痛在肠，多为热结，肉腐，虫积等，多伴寒热。热结宜承气类，肉腐宜大黄牡丹汤，虫积宜乌梅丸。肠梗阻者宜承气类，肠套叠或假性肠梗阻者宜厚朴三物汤。5、空痛者，自觉胃或腹有向内收缩之感。多为中气虚，或脾肾阳虚。前者宜补中益气汤，或归脾汤之类，后者宜八味丸之类。6、冷痛者，自觉脘腹冰冷疼痛。痛在胃宜良附丸、香砂养胃之类，痛在腹宜理中、附子粳米汤，乌药顺气之辈。7、灼痛在胃称"烧心痛"，喜冷饮，或灼热感，多伴吞酸、嗳腐、呃逆，或便秘，属热。宜清胃散，或栀子豉汤；痛在肠称为"肠热"，多伴大便不畅，或大便臭腥，或暴注下迫，或肛灼，或里急后重，多为肝胆湿热所致。8、顶痛者自觉从内向外顶撞样感觉，痛在胃多为寒气，冷饮，食积所致。依此选藿香正气散，温胃散，保和丸等。9、窜痛指痛无定处，游走不定。常见胃及胸胁牵扯痛或胁腹连痛。多为肝气犯胃，肝气犯脾。胃肠病为何以胀与痛为主呢? 关键在于气机不畅。气机不畅主要表现在胃气（包括大肠之气）不降，脾气（包括小肠之气）不升。以胀为主兼痛者多为胃气不降所致，以痛为主兼胀者多为脾气不升所为。 二．辨寒与热 胃肠病在临床上除胀痛之外，常伴见两组兼证，一组常伴嗳气、呕吐、嘈杂、泛酸、灼痛、口干、口苦、急躁、大便干或便秘，肛灼，舌质红、或绛，苔黄或干黄或黄腻等。"热"的证侯。"热"从何而来？一是胃肠本身阳热偏盛。胃属阳明，腐熟水谷，为多气多血之腑，本身就是重要的产热源。若过食辛辣、烫食、烟酒、油炸食品或肥甘厚味亦是助热源。大肠乃胃之延伸部分，燥化万物，排泄废料，易聚热聚毒；二是肝郁化热犯胃。胃之通降全赖肝胆之疏泄，肝为刚脏，内寄相火，体阴用阳，主疏泄而气机条达，郁则易化热犯胃。三是胆热壅胃。胆为肝之相火，以降为顺，疏通畅达，郁则胆热犯胃。热自三方来，热郁后阻滞气机，出现气滞、气逆、气结，气愈滞热愈郁，热愈郁则气愈滞。气为阳，热为阳，两阳相劫，临床出现"热"的症候群。功能性消化不良或浅表性胃炎，临床多出现热郁的证侯。参照现代医学镜检和病理结果，浅表性胃炎镜下粘膜水肿，表面分泌物增多，或充血，或见糜烂点、充血点，及出现炎性细胞增多，浸润的病理，也提示了"热"的见证。另一组常伴食欲减退，心下痞满，痞硬，神疲乏力，四肢倦怠，甚或懒言，失眠多梦，畏寒肢冷，面色白或晦暗，舌淡或暗等"寒"的症候群。"寒"从何而来？一是胃肠病日久耗伤气阴累及于脾，脾胃机能严重受损，不能化生气血，温煦脏腑，出现了形寒肢冷，面色白，少气懒言，神疲乏力等阳气虚弱机能衰退的"寒"象，二是脾胃阳气虚，气化功能减退，浊气内生，气不化水成浊湿，气不化津成痰浊，气不行血血行不畅变为浊血，气不行水小便无力，或清冷涩滞，或水肿，一派阳虚生内寒，寒从中生的"寒"象。一般而论，胃肠病初期，病在胃肠，受肝胆侵犯阳热偏盛，为矛盾的主要方面，对脾是有影响，但还不是主要矛盾。如胃肠病初期或急性期临床常见胃与大肠，胆与肝的症状。如胃上吐，大肠就下泄；上见呕吐腐物，下见大便腐臭；上见泛酸、口苦、烧心，胃脘胀痛或胃脘胁肋痛，下见腹胀痛，或胁肋胀痛，大便色黄如金，或深黄，或不爽或里急后重、或暴热下注，或肛门灼热。浅表性胃炎，胆汁反流性胃炎，急性胃肠炎等胃肠病常出现此类症状。 病期日久才影响到脾和大肠的机能，阳虚生寒便成为矛盾的主要方面。出现脾阳气虚，气化失司，代谢功能减退的"寒"象。但由于代谢废物如废气、废水、废痰、废便郁久发生变化，一则寒化，一则热化。整体出现了寒热错杂虚实并见的病势。同时，脾虚水湿排泄不利，气血生化无源，气化功能减退，湿盛则阳气衰微，出现了阳虚生"寒"的病理变化，另一方面，胃在病态物质痰、浊、瘀的腐蚀下，出现了胃气壅实，郁久化"热"的病理变化，如胃热灼痛，吐酸，口干舌燥，口苦，舌暗红苔黄而干等郁热，痰热，瘀热见证，形成了脾胃寒热错杂的局面。代谢性废物日久化生的毒热是胃肠癌变的基础。辨寒热不是辨体温高低，而是辨"寒"象"热"象，它是代表一组证侯。"热"象标志着人体在应激状态下的机能亢奋，表示肝胆郁热，胃气炽热的程度；"寒"象标志着机体气化功能的衰退，以及正气虚弱的程度。同时寒热还表示病程。热盛多见病之初。寒盛多见病之末。气热，痰热，湿热，瘀热，毒热，还表示了病邪的性质。津伤之虚热也表示了津液耗损的程度。 三.识肝郁。 慢性胃肠道病，过去以脾胃相关的证侯最为常见，如脾胃气虚，脾胃湿热，大肠湿热等。。当今以肝郁相关的证候为主，如肝胃不和，气滞热郁（肝郁化热犯胃）肝郁脾虚，都与肝郁有关。这可能与当今社会生活节奏加快，竞争激烈，压力大，情志过劳，精神紧张，情志变化过激有关，容易导致肝气郁滞；另一方面饮食结构发生了变化，如过食肥甘厚味，过劳，过逸均会"土壅木郁"， 使肝之疏泄失常形成肝郁，影响脾胃气机升降和对饮食物的消化吸收和转输。所以，目前胃肠病辨证，把肝郁辨治放在重要位置。辨证要点：一是要注意精神情志因素的病史；二是要注意临床肝郁证侯特征。如胸胁满闷，善太息，心烦易怒，胁肋窜痛，口苦口酸、少腹胀满。治疗要点：一是在疏肝理气的同时，要对受影响的胃、脾、大小肠进行同治，才能疏达肝气的调畅。二是还要对病因进行祛除，包括外感淫邪，气滞，火热，痰瘀，食积等。这些都易造成肝郁。四.察舌脉。 肠胃病重在望舌。望舌对表里、虚实、寒热、气血辨证有不可忽视的作用。舌为心之苗，心主血脉主神明，望舌以察气血之盈亏，以及人体的精神状态。舌质的色泽包括淡、淡红、红、干红、嫩红、红、暗红、红绛，还要观察舌体的津液循环状态，尤其对胃络，肠络瘀阻的变化，显得更为重要。临床上往往舌质暗或有瘀点、瘀斑，舌下静脉增粗、曲张，是萎缩性胃炎或伴肠腺化生的不典型增生，胃癌前期病变，胃肠粘膜变性等病血瘀证的辨证要点。同时，更要注意舌苔的变化，苔禀胃气而生，五脏皆禀气于胃，故察苔可诊断脏腑的寒热，胃肠之虚实。一般而言黄苔主热，白苔主寒，腻苔主湿，厚为邪盛，苔厚腻、灰腻主湿浊与毒热交阻蕴结。提示癌毒化热。也多与幽门螺旋杆菌、大肠杆菌感染有关。胃肠病治疗要点 中医认为，发病的过程是正气与邪气抗衡的过程。在这过程之前或之中，人体的脏腑、经络、气血、之间的正常协调关系失常，在病理状态下处于应激失衡和紊乱状态。所以，站在整体宏观的角度，祛除病邪，调整失衡状态的脏腑、气血、经络的关系。恢复人体自身组织机能的修复能力以祛除病邪。这是中医治病的总体思路，胃肠病治疗原则应是"中焦为衡，非平不安，平调寒热，以平为期"。 胃肠病胀与痛、寒与热，关键在于气机升降失常，气机升降之枢在脾胃，但其调节在肝胆。所以临床上有偏重肝胆气机失常和偏重脾胃气机失常的不同。 一.偏重肝的气机失调，侵犯胃肠，引发起胃肠病变者。 临床上常表现有三种病情表现。一是证见胁胀，胃脘胀痛，急躁易怒，口苦咽干，嗳气，泛酸，舌红，苔薄黄，脉弦数等。二是证见食后脘腹胀满，便前腹痛，便后痛减，或大便不调，神疲乏力，或大便不爽，舌淡苔腻脉虚弦。三是证见舌苔白厚，胸闷脘痞，四肢困重，不思饮食，口淡无味，溏泄或恶寒，脉迟缓等。 以上三种病情同为肝郁，第一种病情为肝气郁滞，或肝郁化热犯胃，影响胃肠气机通降。宜以疏肝理气为主，兼理中焦之气。适宜方药如柴胡疏肝散，小柴胡汤合金铃子散等，选疏肝理气药如柴胡、香附、川楝子、郁金、青皮、佛手，与理中焦之气药如木香、厚朴、枳壳、陈皮，理气止痛药如元胡、郁金、甘松。合并选用组方。若肝郁化热犯胃者，把清肝泻胃火药如山栀、黄芩、黄连、丹皮、生地、石膏寓疏肝理气药之中。泛酸重者加龙胆草、瓦楞子，糜烂加蒲公英，呃逆重者重用竹茹，嘈杂明显者重用黄连、苏叶、连翘。各种急性胃炎，肠炎，消化道溃疡及各类慢性胃炎的急性发作期，以及消化道溃疡病多见此类证候。第二种病情是肝郁脾虚。肝郁是肝血不足而郁，木不克土所致脾虚兼湿，宜柔肝、缓肝以疏肝气。各种慢性胃炎，肠易激综合征，非特异性结肠炎，胃肠神经官能征，常见此类证候。现代研究认为肝郁脾湿证的主要变化之一是植物神经功能失调，情感精神异常是其主要发病环节。宜选逍遥散，四逆散，痛泻要方，柴芍六君子汤等；第三种病情是"土壅木郁"。木郁是因脾胃气机壅实，反侮肝木。化壅滞为主以疏肝郁。宜选柴平汤（小柴胡汤合平胃散），或柴苓汤（小柴胡汤合五苓散）。二.偏重胆的气机失调，侵犯胃肠者。 临床表现有三种病情，第一，证见胁痛，口苦，胃脘胀痛，泛酸，嗳气，呃逆，急躁，大便干结，伴寒热。舌质红，苔黄腻，脉滑中带弦。第二，证见胃脘绞痛难忍，呕吐，口苦，伴寒热，舌质暗红，苔黄腻而干，脉弦滑而数。第三，证见腹痛，口苦，呕恶，大便色深黄，腐臭，或热结旁流，或大便不爽，舌苔黄厚腻。 第一为胆气犯胃，出现胆胃不和的症候。宜利胆和胃，方选黄连温胆汤合半夏泻心汤或小陷胸汤化裁。胆汁反流性胃炎，或反流性食管炎，或慢性消化道溃疡急性发作期均出现以上证侯。第二为胆郁热犯胃，宜利胆化郁通腑，方选大柴胡汤。胆囊炎或胆结石多见以上证侯。第三为胆热犯肠，气机不畅。方选黄芩汤，葛根芩连汤，黄连加半夏生姜汤。急性胃炎或慢性胃肠炎急性发作期常见此类证侯。 肝胆均有气机不畅犯胃者，都见口苦、泛酸、嗳气、胃脘胁痛之证，如何鉴别？此必验之于舌脉。肝气犯胃者，舌边尖红，苔薄黄而干，脉多弦数，弦细；胆气犯胃者，舌质红或暗红，苔黄而厚腻，脉多滑数或弦滑。因胆藏精汁化为湿热，致病易出现痰热、湿热见证。肝主疏泄，宜气机畅达，郁滞易化火，故舌干而苔黄。以此为辨。 三.偏重于胃气不降者。 临床常出现两种证侯，有虚实之辨。实者多为胃火，食滞，痰热，湿热，瘀热所致。一是胃脘胀痛，呕吐不消化食物，大便臭，或吞酸嗳腐，多为食滞。宜消食导滞，治宜保和丸。二是胃脘灼痛，消谷善饥，嘈杂，口舌生疮，牙龈肿痛者，多为胃火炽热，宜清胃散加味。三是胃脘胀痛，或胸闷脘痞，不思饮食，或食欲不振，无饥饿感，口腻或口甜，舌苔厚腻，（或黄或白），或上吐下泻，四肢困重者，多为痰热或湿热困乏脾胃。以祛湿为要。或苦温燥湿，或淡渗利湿，或芳香化湿，或健脾化痰利湿。宜选三仁汤，藿朴夏苓汤，加味藿香正气散等方。四是胃脘刺痛，痛有定处，疼痛不移者，舌下脉络粗乱或瘀斑，多为瘀阻胃络，伴见兼脾胃阳虚证者。慢性萎缩性胃炎伴肠化生，或胃癌前期病变者多见此证。虚者常见胃阴虚和胃阳虚证，1、胃阴虚者，证见胃灼热，隐痛，或痞（阴虚痞）伴见口干，舌红少津或嫩红，脉弦细或细弱，反胃，大便干燥如羊屎等症，治以滋阴养胃为主，少佐健脾补气之药。常用甘酸化阴加补气法，宜选沙参麦冬汤，或益胃散，或芍药甘草汤，少佐四君子汤。寓意阳中求阴。"阳化气，阴成形"，器官萎缩，增生或异常增生多为"形"的病变。萎缩性胃炎或肠腺化生者多见此类证侯。2、胃阳虚多出现胃肠动力不足。证见胃脘冷痛，喜温喜热，常虚中夹实，伴见湿、痰、寒邪伤阳见证。宜选良附丸，香砂养胃丸。慢性萎缩性胃炎也常见此证候。四.偏重于中焦气机失调者。 临床多为脾（小肠）胃（大肠）本身的升降失常。寒热结于胃脘者，证见胃脘痞满，或硬满，寒热结于胃肠者，或出现上热下寒，证见胃脘灼热，痞满，伴见口苦或口舌糜烂，腹泻者，习惯称"胃热肠寒"，或出现上寒下热，证见胃脘痞痛，喜暖喜按，大便干结，或大便稀而急迫，或便脓血，或里急后重，习惯称"胃寒肠热"，均属寒热错杂，虚实并见。均可选用辛开苦降法，调理脾胃气机。此法选辛热药和苦寒药相配伍，一辛一苦，一热一寒，一薄一厚，一阴一阳。一者开散升浮，轻清宣上；一者通泄通降，重浊向下。升散之中寓通泄，通泄之中寄开散。平调寒热，相反相成。调畅中焦气机，平衡脾胃阴阳。通过调理中焦气机，恢复胃肠功能。临床可根据寒热之孰多孰少，升降紊乱之不同高低水平，增减苦寒和辛热药的用量，使胃肠气机恢复正常。常用方剂如半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，黄连加半夏生姜汤，葛根黄连汤，黄连温胆汤，小陷胸汤，栀子豉汤，升降散，升阳散火汤，乌梅丸等，均属辛开苦降范畴的方剂，可随证化裁。五.偏重于脾的气机失调。 临床常见四种病证：一是脾胃气虚，二是脾气阴虚，三是脾阳虚兼寒，四是脾阳虚兼瘀。1、脾气虚。证见胃脘胀闷，多食则胀，嘈杂而饥，肠鸣便溏，或大便先干后稀，伴有乏力神疲，消瘦，面白，舌淡，苔薄白，舌边有齿痕，脉细弱。《内经》云"阳化气"。"阳气不足者补之以气"。常以四君子汤为主，或仿四君子汤方意。四君子汤配伍精当，方中参草益肺气，肺金制木，以防肝木乘脾土，有补土勿忘抑木之意，炒白术健脾，恐湿伤脾气，用茯苓以利湿，临床上参用太子参最好，兼胀满者加陈皮为异功散，兼见痰湿者加半夏为六君子汤。亦或二陈、五苓之类方剂化裁。2、脾气阴虚。在脾气虚证候的基础上伴有口干舌燥，舌质嫩红，或干红者，多属脾气阴（血）不足的表现，宜补以气阴（血）。但不可纯补，腻补，壅补。补必兼通。把降气、理气融为补气之中，还需注意补土必抑木的思路。或选柴芍、归芍四君，柴芍、归芍六君，或麦味补中益气汤，或小建中汤，黄芪建中汤，或参苓白术散等。寓阴中求阳，阳中求阴。慢性萎缩性胃炎，慢性肠炎镜见粘膜红白相兼，以白为主，或苍白，或灰白、或灰黄。均为脾气阴（血）不荣之象。3、脾阳虚兼寒。在脾气虚证侯的基础上伴见有四肢不温，胃肠冷痛，喜温喜按者，选用香砂六君子汤，或良附丸，或理中汤、附子理中汤，或半夏粳米汤。4、脾阳虚兼瘀。在脾阳虚的基础上，临床出现胃脘腹部隐痛，或刺痛，伴见舌瘀斑或舌下脉络粗乱者，多为阳气虚寒与络瘀互见之证，在胃为胃络瘀，在肠为肠络瘀。治宜温阳化瘀。在温阳散寒方药如香砂六君子汤，附子理中汤为主加活血化瘀药。瘀血轻者，养血活血，宜选当归、赤芍、桃仁、丹参；瘀血重者，破血散结，化瘀生肌宜加三棱、莪术、血竭，徐长卿，赤芍，丹参，增快胃肠粘膜血运，有利于粘膜腺体的再生。瘀从热化者，加白花蛇舌草，半枝莲，白英，败酱草，丹皮，红藤，冬瓜仁，桃仁。慢性萎缩性胃炎伴肠腺化生，或慢性结肠炎伴不典型增生等，癌前期病变多见此类证侯，此时，常见镜下局部粘膜粗糙不平，呈颗粒状隆起，部分粘膜下血管显露等阳虚络瘀见证。综上所述，刘华为教授认为胃肠病的辨治思路应是：病位在胃肠，病机在寒热，主症在胀痛，责之于肝郁，治疗在综合，关键在平衡，康复在饮食，重点调情志。（整理：屈小元 马战平 高少才） 所获荣誉 2020年8月21日，被评为陕西省第六届敬业奉献道德模范。 2022年，被授予"第二届全国名中医"称号。 |
